شنبه ۱۵ آبان ۱۳۹۵ - ۱۰:۱۴

توانبخشی آسیب رباط صلیبی قدامی ACL

آسیب ورزشی

اهداف درمانی : اولین هدف درمانی شامل کنترل General inflammation, Hemarthrosis است. ( Elevation- Compression – Ice ) برای کنترل الهتاب توصیه می شود. بایستی به بیمار توصیه گردد که از کراچ استفاده نماید( Pain – free PWB داشته باشد) . معمولاٌ در آسیب ACL ، استفاده از Brace توصیه نمی شود مگر اینکه بیمار کراچ را استفاده نکند و یا اینکه سایر لیگامانها و یا منیسک هم آسیب دیده باشد.

- Motion Exercise    بلافاصله شروع می شود.

Passive Extension  زانو تمرینی است که بلافاصله بعد از آسیب شروع می شود ، این تمرین برای افزایش Quadriceps Control بسیار حائز اهمیت است ، به دلیل اینکه بعد از آسیب ACl  ، قدرت عضله کوادریسپس کاهش پیدا می کند.

علاوه بر تمریناتی که    Quadriceps Control را افزایش می دهد بایستی به طور همزمان عضلات همسترینگ را نیز تقویت کرد  به دلیل اینکه این عضله نقش مهمی در کنترل Ant.Tibial Translation  دارد و  به همین دلیل افزایش قدرت عضله همسترینگ باعث می شود که در طول فعالیت های فانکشنال استرس کمتری به Acl  وارد شود.

نکته اساسی : اگر بیماری کاندیدای جراحی باشد، قبل از عمل جراحی بایستی Acute inflammation کاهش یابد.

به طور خلاصه تمرینات شامل

( با تاکید برExtension  Knee )

 PROM – AROM È   تقویت عضلات کوآدریسپس – همسترینگ ( با استفاده از تمرینات PNF و ... ) و تمرینات Proprioception  و Aerobic  و در مراحل آخر Plyometric  و Perturbation نیز می باشد.

علامت Giving – Way در بیماران سبب Meniscal Tear و Chondral Injury خواهد شد. کسانیکه این علامت را داشته باشند کاندیدای جراحی خواهند بود . همانطور که می دانیم آسیب ACL ، کینماتیک مفصل را در حین راه رفتن و انجام فعالیت های فانکشنال از حالت  نرمال خارج کرده و باعث می شود تغییرات دژنراتیو خیلی سریعتر برای مفصل رخ دهد.

اگر بیماری کاندیدای جراحی باشد پس از عمل جراحی ، کنترل و کاهش التهاب و افزایش قدرت و کنترل عضله کوادریسپس به اضافهPatellar Mobility  ، Controlled Weight bearing و شروع تمرینات  Low- Load CKC ( زنجیره بسته )  در برنامه توانبخشی بیمار گنجانده خواهد شد.

( با تاکید فراوان بر Passive Knee Extension )

پروتکل های درمانی گوناگونی وجود دارد ، به عنوان مثال وقتی که" پاتلاراتو گرفت " داشته باشیم نسبت به "همسترینگ اتوگرفت"، هنگام WB، توصیه های متفاوتی به بیمار خواهد شد ( منظور روش انجام WB است ) . درمان کلی در توانبخشی بعد از جراحی چهار موردی است که  در بالا به آنها اشاره شد. فقط نوع و زمان بندی تمرینات بر اساس نوع گرفت متفاوت است ولی اهداف کلی تمرینات یکی است.

مثلاٌ به منظور به دست آوردن  Quadriceps Control  تمریناتی مثل Multi – angle knee extension  به صورت ایزومتریک، Quad Set  ، WB in Ext و تحریک الکتریکی نیز استفاده می شود.

( تمرین Multi – angle knee extension  بین زوایای  50  - 450  به هیچ عنوان انجام نشود).

تمرین SLR هم به برنامه تمرینی بیمار اضافه شود البته این تمرین در صورتی انجام می شود که  Quadriceps Lag وجود نداشته باشد، تمرین

Active Terminal Knee Ext ( البته به صورت کاهش درد ) به بیمار توصیه می شود.

اگر نوع عمل جراحی Patellar Auto Graft باشد یکی از مهترین تمرینات Patellar Mobility است

( برای جلوگیری از Infrapatellar Contracture )

یکی از تمریناتی که به حرکت پاتلا کمک می کند تمرینات افزایش قدرت عضله کوآدریسپس است.

دستورات لازم  برای Weight Bearing  به بیمار، در پروتکل های درمانی مختلف متفاوت است اما به طور کلی Weight Bearing  Partial در حد تحمل بیمار توصیه می شود. متاسفانه موردی که در خیلی از بیماران مشاهده می شود Abnormal Gait  است به طوریکه بیمار زانو را در Flex نگه می دارد ( حین راه رفتن ) برای جلوگیری از این حالت ، Brace بیمار در زاویه صفر درجه Lock می شود ( برای راه رفتن ) این زاویه به Full Extension  و جلوگیری از عادت های غلط راه رفتن کمک می کند. تاکید بر انجام تمرینات زنجیره بسته ( CKC ) به دلیل این است که ؛ این تمرینات سبب ایجاد Compression Force  بر مفصل Tibio femoral  شده و Cocontraction  عضلات را به همراه خواهد داشت این انقباض همزمان عضلات برای کمک به حرکت مطلوب و کنترل شده Hip و Ankle بسیار ضروری است.

فاز بعدی درمان شامل تمرینات Progressive Strengthening  و Balance Training است . این مرحله از توانبخشی هنگامی برای بیمار آغاز می شود که بیمار شرایط زیر را داشته باشد؛

  • 1- Full Knee Extension
  • 2- حداقل Flex 1100      
  • 3- تورم نداشته باشد یا خیلی کم باشد.
  • 4- Quadriceps Lag نداشته باشد.
  • 5- درد نداشته باشد.
  • 6- Normal Gait Pattern بدون وسایل کمکی
  • با شروع این تمرینات در صورتی که بیمار Muscle Soreness داشته باشد یا درد و تورم افزایش یابد ، این تمرینات بلافاصله قطع می شود.
  • اگر جراح برای این عمل از Hamstring Auto graft استفاده کند معمولاٌ تمرینات زنجیره باز برای عضله همسترینگ Open Chain Hamstring Strengthenig به تأخیر می افتد.

تمرینات پیشرونده قدرتی در این فاز با تمرینات زنجیره بسته شروع می شود و میزان لودی که مرحله به مرحله اضافه می شود کنترل شده و بر اساس میزان تحمل و قدرت عضلانی بیمار است.

در صورتی که تمرین  Progersive Resistance Open chain Quadriceps  قبل از10 – 8 هفته بعد از جراحی شود، به صورت Full Range ممنوع است

(  میزان Ext که در این تمرین ممنوع می باشد بین 600     - 300  آخر متغیر است ، بر طبق نوع گرافت و نوع پروتکل درمانی این میزان متفاوت است )

بهتر است در این فاز هم تمرینات زنجیره بسته و هم زنجیره باز، برای افزایش قدرت استفاده شود . مطالعات نشان داده که تأثیر ابن دو تمرین بسیار بیشتر از وقتی است که فقط یک نوع آن انجام می شود.

مرحله بعدی افزایش قدرت عضلات هیپ است که با استفاده از تمرینات زنجیره بسته و باز انجام میشود در صورتی که عضلات هیپ قوی نباشد سبب ایجاد حرکات اضافی در صفحه فرونتال و نیز Malalignment  اندام تحتانی است که در نتیجه آنها شروع Patello femoral Pain  است.

مرحله آخر توانبخشی ، شامل برگشت به فعالیت های ورزشی است. شامل : Running، Hopping،

 Agility Training ،  Sport – Specific Activity  است.

تمرینات تعادلی و قدرتی در این مرحله ادامه پیدا می کند.  ( بستگی به نوع گرافت و نوع پروتکل های درمانی ).

 زمان شروع این فاز مختلف است ، یک سری از پروتکل های درمانی اجازه شروع این فاز را بین هفته 12 – 10 می دهند برای شروع این فاز درمانی بایستی بیمار شرایط زیر را داشته باشد.

  • - زانو کاملاٌ باید Stable باشد.
  • - Full Rom داشته باشد ( مثل پای سمت مقابل )
  • - Normal lower Exterimity Flexibility
  • - No Pain & NO Effusion
  •  - قدرت عضله کوآدریسپس بایستی تقریباً برابر با سمت سالم باشد و یا اینکه کمتر از 20 درصد تفاوت داشته باشد.
  • - فرد بایستی توانایی Single Leg Press به اندازه وزن بدن خودش را داشته باشد.
  • - و نیز بتواند Single Leg Squat را در زاویه 600 به مدت 5s  ( ثانیه ) نگه دارد.

به طور کلی هدف این فاز درمانی، شامل  رویارویی ورزشکار با فعالیت ها و تمرین هایی با شدت و سرعت بالاتر است،High- risk Activity  است            ( البته به روش کنترل شده ) که اتمام این فاز درمانی و بازگشت ورزشکار معمولاٌ بین 4 الی 6 ماه بعد از جراحی طول خواهد کشید.

در آخر باید به این نکته دقت کرد که پروتکل های درمانی گوناگون براساس نوع عمل جراحی طبقه بندی می شوند اما نتیجه کار یکی است و آن هم بازگشت بیمار به فعالیت های روتین و نرمال است.

در مورد Allograft، برنامه درمانی بیمار آهسته تر پیشرفت می کند، WB بیمار معمولاً بین 6 – 4 هفته بعد از جراحی به تعویق می افتد هنگامی که به بیمار اجازه WB داده شود برنامه درمانی برای بیمار تقریباً مشابه با برنامه درمانی Auto Graft می باشد.

غزل شایگان پور/ فیزیوتراپیست کلینیک تخصصی فیزیوتراپی و توانبخشی هیأت پزشکی ورزشی کرمانشاه 

ارسال نظر

شما در حال ارسال پاسخ به نظر « » می‌باشید.