درحالحاضر ديابت چهارمين علت مرگ و مير در بيشتر كشورهاي دنيا از جمله منطقهخاورميانه است و در كشور ما هم از هر 10 نفر بالای 30 سال ساکن در مناطقشهری، حداقل یک نفر مبتلا به دیابت نوع 2 است. نکته مهم درخصوص اینبیماری، بدون علامت بودن آن در مراحل اولیه است و اغلب افراد دیابتی نوع 2در آزمایشات اتفاقی که به دلایل دیگر انجام می شود؛ شناسایی می شوند و اگربرخی علایم بیماری مثل پرخوری، پرنوشی و پرادراری را داشته باشند ممکن استبه درجاتی از عوارض مزمن مبتلا شده باشند.
برخی از مهم ترین عوارض مزمن دیابت عبارتند از:
عوارض چشمی: (رتينوپاتي ديابتي) از علل اصلی بروز نابينايي در سنين بالاي 20 سال است که در حدود یک سوم بیماران ديابتي بالاي 40 سال دیده می شود
عوارضحسی حرکتی: حدود 70-60% بيماران ديابتي به درجاتي از اختلال حس مبتلاميشوند که موجب بروز زخم پا می شود. از خصوصیات زخم پای دیابتی عدم تناسبظاهر زخم با عمق و ابعاد واقعی آن است زیرا بدلیل خونرسانی نامناسب وهمینطور اختلال حس درد، زخم پای دیابتی به اعماق استخوان گسترش یافته موجبتوسعه عفونت مقاوم به درمان خواهد شد که در اغلب موارد نیاز به قطع عضودارد.
عوارضکلیوی: يكي از شايع‌ترين علل نارسايي كليه و دياليز، دیابت درمان نشدهاست. درصورتی که قند خون بیمار به خوبی کنترل نشود در عرض 15-10 سال ازشروع بیماری دیابت حدود یک سوم بیماران دچار عوارض کلیوی می شوند و حدود 5%آن ها نیاز به دیالیز پیدا می کنند. تقریباً نیمی از افراد دیالیزی رابیماران دیابتی تشکیل می دهند که اگر همراه با فشار خون بالا باشد میزان آنبه مراتب بیشتر است. بیماران دیابتی که نیاز به دیالیز پیدا کنندف بطورمتوسط حدود 2 سال عمر می کنند.
بیماری های قلبی عروقی و سکته قلبی در افراد دیابتی در مقایسه با سایر افراد جامعه 4-2 برابر بیشتر است عوارض قلبی عروقی یکی از علل اصلی مرگ در مبتلایان به دیابت است و در برخی ازکشورها مسؤول بیش از 50% مرگ‌ها می‌باشد.
از نظر هزینه های بیماری نیز درصورت بروز عوارض هزینه ها به مراتب افزایش می یاید. مطابقمطالعه سال 1390 در ايران در حدود 9% کل هزینه‌های سلامت در ایران برایکنترل بیماران دیابتی نوع 2 مصرف مي‌شود. متوسط سرانه هزینه‌های پزشکیبرابر با 843 دلار در سال بوده است که بیشترین سهم آن با 412 دلار (49%)مربوط به عوارض دیابت بوده است. عوارض ناشی از دیابت نوع 2 مسؤول حدود يكمیلیارد دلار از هزینه های سلامت در ايران هستند که بیش از 4% کل هزینههایبهداشتی کشور است. سرانه هزینه‌های مستقیم در بیمارانی که مبتلا به یک یاچند عارضه هستند دو برابر بیش از بیمارانی است که عارضه‌ای ندارند.
باتوجه به عوارض مزمنی که اشاره شد و هریک گروه مهمی از بیماری ها را تشکیلمی دهند، امروزه از دیابت به عنوان یک بیماری یاد نمی کنند بلکه آن را مجموعه ای از عوامل زمینه ساز بیماری های مهم دیگر می دانند. بر همین اساسباید به خاطر داشته باشیم:
- دیابت یک بیماری مزمن است که درمان قطعی ندارد ولی نیاز به درمان مستمر و مراقبت دائمی دارد. با کنترل مناسب قند خون می توان از عوارض مزمن بیماری پیشگیری کرد. توصیه می شود قند خون ناشتا کمتر از mg/dl 140 فشارخون زیر 80/130 و میزان هموگلوبین A1c کمتر از 7% باشد.
- درصورتی که قند خون بیمار به طور متناوب بالا باشد، علامت خاصی ندارد درحالی که بیماری اثرات خود را در مهم ترین اعضای حیاتی بدن یعنی قلب، کلیه ها، چشم، عروق خونی و اعصاب محیطی به جا می گذارد و زمانی که این اعضا دچار عوارض بیماری شوند، درمان بسیار پیچیده، پرهزینه و گاهی غیرقابل برگشت است.
- قند خون بیمار با مراجعه نامنظم به پزشک، مصرف نامنظم دارو و اندازه گیری گاهگاهی قند خون کنترل نمی شود.
- مراقبت بیماری نیاز به همکاری همه جانبه بیمار با تیم درمانی دارد بیمار باید در مورد بیماری خود آموزش ببیند و تحت نظر مستقیم پرستار دیابت و مشاور تغذیه باشد. این خدمات در مراکز بهداشتی درمانی ارائه می شوند.
- بیمار برای اطمینان از کفایت درمان خود باید تحت نظر و مراقبت مستمر مرکز بهداشتی درمانی باشد بطوری که هر سه ماه به پزشک دیابت در مرکز بهداشتی درمانی مراجعه کند و با نظر پزشک دیابت سالی یک بار برای بررسی عوارض بیماری به پزشک متخصص ارجاع شود.
- درصورت مراجعه مستقیم بیمار به بیمارستان و بمنظور مراقبت مستمر بیماری، پس از تکمیل خدمات بیمارستانی بیمار باید مجدداً به مرکز بهداشتی درمانی مراجعه کند و توصیه های پزشکی بیمارستانی، نتایج آزمایشات و سایر اقدامات تشخیصی و درمانی را برای پزشک دیابت ببرد تا در پرونده پزشکی وی ثبت شود و اقدامات درمانی بعدی براساس آن ها انجام شود.
- درصورتی که بیمار به هر دلیلی بستری شد؛ باید درخصوص کلیه داروهای مصرفی، شرایط تغذیه و فعالیت فیزیکی خود اطلاعات دقیقی به تیم درمانگر بدهد.
محورهای مهم در درمان بیماری دیابت
- نقش الگوي تغذيه‌اي مناسب برای کنترل قند خون و پیشگیری از عوارض مزمن بیماری:توصیه های تغذیه ای براساس سن، جنس، فعالیت بدنی و بیماری های همراه در هربیمار با دیگری تفاوت دارد به همین منظور بیمار دیابتی باید تحت نظارتمستقیم کارشناس مشاور تغذیه باشد و درصورت لزوم کلیه وعده های غذایی ومیزان کالری دریافتی آن ها را ثبت کند. در بسیاری از موارد، همکاری بیماردر این زمینه از درمان های پیچیده و نیاز به مصرف داروهای گران قیمت درمراحل بعدی بیماری جلوگیری می کند.
- تحرک و فعالیت فیزیکی مناسب و متناسب با داروهای مصرفی:بیمار باید درخصوص فعالیت فیزیکی مستمر و منظم اطلاعاتی دریافت کند.بیماران مسن تر و تحت درمان با انسولین به تغییرات فعالیت فیزیکی حساس ترندو باید از ورزش های سنگین یا بی تحرکی طولانی بدون نظارت مرکز بهداشتیدرمانی خودداری کنند.
- آموزش شيوه‌هاي خودمراقبتي: دیابتیک عارضه بیمار- محور است چون کنترل قند خون و بروز عوارض مزمن دقیقا بهرفتارهای بیمار بستگی دارد. آموزش بیمار درخصوص شیوه های خود مراقبتی شاملاندازه گیری مستمر و مناسب قند خون در فواصل زمانی مشخص و ثبت آن، مراقبتاز پاها و نحوه مصرف داروهای تجویز شده در کنترل بیماری نقش مهمی دارند.اگر درمان بیمار از داروهای خوراکی به انسولین تغییر پیدا کند، وی بایداطلاعات دقیقی از نحوه نگهداری و استفاده از انسولین داشته باشد.
انتظارات از سیاستگزاران در برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت:
مطالعاتمتعدد نشان مي‌دهد كه تنها راه ممانعت از هدر رفتن منابع عظيم مالي درارتباط با بيماري ديابت، اجراي برنامه جامع پيشگيري و كنترل ديابت با هدفپيشگيري از بروز ديابت (پيشگيري اوليه)، پيشگيري از بروز عوارض زودرس وديررس ديابت با درمان مناسب و به موقع (پيشگيري ثانويه) و همچنين پيشگيرياز مرگ و مير و كاهش اميد به زندگي ناشي از ديابت (پيشگيري ثالثيه) است.
بااجراي اين برنامه بصورت منسجم و بهبود تعامل معاونت‌هاي بهداشت و درمان ازستاد تا دانشگاه ها؛ ضمن برقراري سيستم ارجاع در اين بيماري، زمينه تقويتخدمات ارجاعي ساير بيماري هاي مزمن نظير فشار خون بالا و سرطان‌ها نيزفراهم خواهد شد که مستلزم تقویت زیرساخت ها و منابع انسانی و تکمیل پروتکلهای آموزشی و درمانی بیماری می باشد.
ازسوی دیگر با استقرار برنامه پزشك خانواده در نظام شبكه بهداشتي درمانيكشور، عملاً وظايف سطح اول ارائه خدمات پيشگيري به‌صورت انسجام‌يافته و باتركيبي متشكل از تيم مورد نياز براي پرداختن به نيازهاي منطبق با گذاراپيدميولوژيك بيماري‌ها در دسترس آحاد جامعه قرار خواهد گرفت.
بديهياست اولويت‌هاي پيشگيري و درماني تيم پزشك خانواده متأثر از شيوعبيماريها و با تاكيد بر بيماري‌هاي مزمن غيرواگير خواهد بود و با توجه بهپيچيدگيهاي درماني و نياز به مراقبتهاي تخصصي براي كنترل مناسب اينبيماريها، وجود سيستم درماني تخصصي پشتيبان اجراي اين برنامه‌ها در نظامبهداشتي درماني الزامي بوده و بدون برقراري سيستم ارجاع مناسب غيرممكنخواهد بود. چرا كه:
- بيماران موجود در كشور نيازمند خدمات مراقبت اوليه با تاكيد بر آموزش و توانمندسازي بيمار براي كنترل بيماري خود هستند.
- بيماران شناسايي شده در سطوح مراقبت اوليه نيازمند درمان‌هاي تخصصي و ارزيابي‌هاي بروز عوارض و درمان زودرس آنها مي‌باشند.
برهميناساس و همگام با اجراي برنامه جامع پيشگيري و كنترل ديابت در مراقبتهايبهداشتي اوليه، غربال‌گري عوارض شايع مزمن و درمان زودرس و به‌موقع اينعوارض براي جلوگيري از معلوليت‌ها و ناتواني‌هاي ناشي از اين بيماري ازوظايف حوزه درماني كشور محسوب مي‌شود.
نكات آمـوزشي لازم درباره‌ي پیشگیری و مراقبت از پاي ديابتي: (قابل ارائه در پیام کوتاه)
- بررسيروزانهي پاها: هر فرد مبتلا به ديـابت بايد پـاهـاي خود را بـهخصوصدر نـواحي پاشنه، كف پا و بين انگشتان ازنظر بروز هرگونه عوارضاحتمالي، هر روز بررسي‌نمايد. در افراد نابينا اين كار بايد توسط فردديگري انجام‌شـود و در مـواردي كه امكان بررسي تـوسط فرد با مشكلمواجه است، مي‌تـوان از يك آينه استفاده‌كرد.
- شستشوي روزانه‌ي پاها: بيمـار بايد هر روز پاهـاي خـود را در آب نيم‌گرم( °C 37) و با صـابون بشويد. ولي بايد توجه‌داشت كه مدت شستشو بيش از دهدقيقه نباشد؛ زيرا پوست پا را بيش از اندازه نرم مي‌كند. دماي آبرا مي‌توان ازطريق انگشتان دست يا مچ دست امتحان نمود. درصورت وجودزخم باز، از قراردادن پا در آب خودداري شود. پس از شستشو بايد پاهارا خوب خشك كرد (به‌خصوص بين انگشتان). براي خشك‌كردن پا بهتر استاز حـوله‌ي نرم استفاده‌شـود. پس از خشك‌كردن پا مي‌توان قسمتهـايسفت و يا پينه‌بسته را با كرم چرب كرد تا از ترك‌خـوردن آنجلوگيريشود. اما درصورت وجود ترك، سعي‌شود كرم را روي زخم‌ها يا بينانگشتان نمالند. براي بين انگشتان مي‌توان از مقدار كمي پـودر تالكاستفادهكرد.
- گرفتنناخن پاها بايد به‌صـورت مستقيم (افقي) و با ناخن‌گير انجام‌شـود وسپس با يك سوهـان مخصوص برجستگي‌هاي آن را رفع‌كرده و صاف‌كنند.هيچ‌وقت نبايد گوشه‌هـاي ناخن يا اطراف آن را قيچي‌كـرد.
- از به‌كاربردن تيغ و قيچي و مصرف مـواد شيميايي مثل اسيد سالسيليك براي برداشتن ميخچه‌ها و پينه‌ها خودداري‌شـود.
- درانتخاب جوراب دقت‌شود كه از جنس پشم يا نخ طبيعي باشد تا رطوبتاضافي را جذب‌كند. جوراب تنگ و فشاردهنده‌ي پلاستيكي باعث مرطوبمانـدن پـا و مستعدنمودن آن بـه بيماري قارچي مي‌شود. بايد جورابهارا روزانـه تعويض‌نمود و آنها را در آب °C 60 ضدعفوني كرد.
- كفشنامناسب از علل عمده‌ي بروز ضايعات نوروپاتيك است و بيشتر باعثايجاد زخم پا مي‌شود. پاشنه‌ي كفش نبايد زياد بلند و يا تخت باشد تابه انگشتان پاي بيمار فشار واردنشود. قسمت جلوي كفش بايد كمي پهنبـوده و بهتراست جنس آن از چـرم طبيعي و نـرم باشـد؛ زيـرا كفشهـايپلاستيكي باعث ازدياد عرق پا مي‌شوند. كفش‌هـاي نو را ابتدا بايد چندبار به‌مـدت كوتاه پوشيد تا از ايجـاد صـدمـه و تـاول جلوگيري‌شـود.داخل كفش‌ها بايـد هميشه قبل از پـوشيـدن بـا دست امتحان‌شـود. گاهيبايد كفش را وارسي‌كرده و دقت‌شود كه تخت كفش صـاف باشد و ناحيه‌اي ازكفش به پا فشار نياورد.
- ازپابرهنه راه‌رفتن در حمام، كنار استخرهـا و درياها خودداري‌‌كرده ودمپايي پوشيده‌شود. همچنين، از قراردادن پا در نزديكي آتش، آب داغ وچسباندن آن به رادياتور شوفاژ خودداري‌شود.
- افـرادي كه پاهـاي آنها دچـار تغيير شكل‌شـده يا كف آن صاف است، بهتر است از كفش‌هـاي طبي استفاده نماينـد.
دکتر مرجان قطبی: مسوول مراقبت تخصصی برنامه کشوری دیابت
دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی- معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی